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病歴診断書

各種ダイビングツアーに参加をご希望される方は、ツアーの安全のためにお客様自身で健康状態をチェックして頂き、必要な場合には、医師の診断を受けて頂きますようお願いいたします。

この健康チェック（病歴診断書）は、リクリエーショナル・スキューバ・ダイビングに参加される前に医師の診断を受けるべきかを検索、判断するためのものです。あたなたが以下の各質問にイエスと答えたからといって、あたなたがダイビングをする資格に欠けることを意味するわけではありません。その回答は、あなたのダイビング時の安全性を、阻害させる条件を判明させ、医師からのアドバイスを必要とすることを意味します。

• 現在、中耳炎、外耳炎にかかっていますか？
• 今までに耳の病気をしたことがありますか？
• 難聴や体のバランスがとれないといった障害（めまいふらつき）になったことがありますか？
• 耳や副鼻腔の手術を受けたことがありますか？
• 現在、風邪をひいていたり、鼻づまりがあったり、副鼻腔炎や気管支炎にかかっていますか？
• 今までに呼吸器系の病気、重度の花粉症やアレルギー、肺の病気にかかったことがありますか？
• 今までに気胸になったことがありますか？また胸部の手術を受けたことがありますか？
• 現在、活動性の喘息がありますか？また肺気腫や結核になったことがありますか？
• 現在、運動能力や精神面に影響を与える薬を服用していますか？
• 普段の行動に影響を与えるような健康上や精神上の問題がありますか？
• 妊娠をしている、もしくはその可能性がありますか？
• 結腸（大腸）切除の手術を受けたことがありますか？
• 心臓病や心臓発作の病歴がありますか？また心臓や血管系の手術をしたことがありますか？
• 今までに高血圧症または狭心症になったことがありますか？また現在血圧の治療薬を服用していますか？
• ４５歳以上の方にお聞きします。家系に心臓病や心臓発作の病歴を持つ方がいますか？
• 出血が止まりにくい病気、あるいは他の血液病の病歴がありますか？
• 糖尿病になったことがありますか？
• 気を失うことがあったり、痙攣（けいれん）や癲癇（てんかん）の病歴がありますか？
• またこれら(痙攣や癲癇)の予防薬を服用していますか？
• 怪我、骨折、手術などで現在でも背中、腕や足に後遺症が残っていますか？
• 閉所恐怖症、開所恐怖症の病歴や、パニック発作になったことがありますか？

上記の質問事項に該当する方または気になることがございましたら、お気軽にご相談ください。E-mailはこちらから

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